강아지 MMVD (이첨판폐쇄부전증) : Stage별 치료와 추적관리

이 글은 MMVD 환자들을 진료하면서 Stage별 치료 방향과 접근에 대한 제 생각을 정리한 글입니다.

ACVIM guideline과 여러 문헌을 기본으로 하나, 실제 진료에서는 같은 Stage라도 심장 크기, 혈압, 신장 기능, 호흡수, 임상증상과 약물 반응 등에 따라 치료 방향이 달라질 수 있습니다.

따라서 정해진 ‘정답 치료법’을 제시하기보다는, 각 Stage에서 무엇을 중요하게 보고 언제 치료를 시작하거나 조정할지에 대한 임상적인 접근을 정리했습니다. 다소 전문적인 내용이 포함되어 있지만, 심장병을 관리하고 있는 보호자분들께도 치료 과정을 이해하는 데 참고가 되었으면 합니다.

Stage A

Stage A는 MMVD가 잘 생기는 품종이지만,

아직 심잡음도 없고 영상학적 이상도 없는 단계 입니다.

이 단계에서는 치료의 대상 자체가 아직 없다고 보는 편이 맞습니다.

따라서 약물치료보다는 정기적인 청진과 추적 계획을 세우는 것이 전부 입니다.

보호자에게도 “지금은 문제 없지만, 나중에 확인이 필요할 수 있는 심장”이라는 정도만 설명 합니다.

Stage B1

Stage B1은 심잡음은 확인되지만, 좌심방이나 좌심실 리모델링이 아직 뚜렷하지 않은 단계 입니다. 대부분 무증상이고, 실제로 많은 아이들이 평생 이 단계에 머무는 경우가 많습니다.

그래서 기본 원칙은 치료하지 않고 추적입니다.

다만 이 시점부터는 “아무것도 안 한다”기보다는 어떻게 지켜볼 것인가가 중요해집니다.

수면 시 호흡수(SRR)를 보호자에게 교육하고, 절대적인 숫자 하나보다는 평소 패턴에서 변화가 생기는지를 중점적으로 봅니다.

SRR이 지속적으로 35회 이상으로 올라가거나, 기침 양상이 달라지거나, 활동성이 눈에 띄게 떨어지면 그때 다시 Stage를 재평가 합니다.

B1에서 중요한 예외: CTR(건삭 파열)

Stage B1로 보이더라도 CTR(건삭 파열)이 동반된 경우는 경과가 상당히 다릅니다.

CTR 이후에는 MR(이첨판역류)이 급격히 증가하면서,

겉으로는 무증상이어도 좌심방 압과 폐정맥 압이 빠르게 상승하는 상황으로 진행하는 경우를 자주 경험 합니다.

문헌에 따라 수치는 다소 차이가 있지만,

CTR이 발생한 MMVD 환자의 상당수가 비교적 짧은 시간 안에 Stage C로 이행하며, 일부 연구에서는 80–90% 이상에서 울혈성 심부전으로 진행한 것으로 보고되어 있습니다

CTR 이후 심초에서 FS가 높게 측정되는 경우가 많은데, 이는 심근 기능이 좋아졌다고 보기보다는 MR 증가로 유효 후부하가 감소하면서 나타나는 보상적 hyperdynamic 상태로 이해하는 편이 적절합니다.

그래서 CTR이 확인된 B1 환자는 “아직 B1이다”라고 안심하기보다는,

사실상 C로의 진행 위험이 매우 높은 군으로 인식하고 추적 간격을 짧게 가져가는 쪽이 안전하다고 보고 있습니다.

Stage B2

Stage B2는 아직 무증상이지만, 좌심방 또는 좌심실 리모델링이 분명해진 단계 입니다.

이 시점부터는 “언제 약을 시작할 것인가”가 의미를 갖기 시작 합니다.

현재 근거 기준에서 B2 치료의 중심은 pimobendan입니다. 보통 0.25–0.3 mg/kg PO bid 범위로 시작합니다.

개인적으로는 “사실 C로 넘어가기 직전에 쓰는 게 가장 이상적인 시점 아닐까?”라는 생각이 들 때도 있습니다.

다만 현실적으로 그 시점을 정확히 예측하는 것은 거의 불가능 합하다.

그래서 결국 B2로 확인되는 시점에 시작하는 것이 가장 현실적인 선택이 됩니다.

다만 pimobendan 사용 시점에 대해서는 여전히 많은 이론들이 존재합니다. 최근에는 pimobendan 조기투여로 심근벽 비후가 발생하고 이로 인해 MR regurgitant orifice가 감소하여 좌심방 비대를 조기에 잡아준다는 이론도 있습니다.

B2에서는 약물 외적인 관리도 함께 합니다. 과도한 나트륨 섭취를 피하고, 체중을 적정 수준으로 유지하며, 무리한 흥분이나 격한 운동을 줄이는 정도 입니다.

오메가-3, L-아르기닌, 코엔자임 Q10 같은 보조제는 주 치료는 아니지만, 상황에 따라 덧붙일 수 있습니다.

ACE inhibitor(benazepril 0.25-0.5mpk sid-bid)는 B2 모든 환자에서 쓰기보다는, 좌심방 크기가 계속 커지는 추세이거나 단백뇨 같은 동반 문제가 있을 때 선별적으로 고려하는 편 입니다.

이론적으로는 preload·afterload를 줄이고 섬유화를 억제하는 매력적인 약이지만,

실제 임상에서는 기대만큼의 개선이 체감되지 않는 경우도 적지 않습니다.

그래서 사용한다면 신장 수치와 전해질을 전제로 접근합니다.

같은 B2라도 상황에 따라 판단이 달라질 수 있습니다.

예를 들어 LA/AO, LVIDdN이 매우 크거나, 밤에 기침이 나타나기 시작했거나,

E peak가 1.5 m/s 이상으로 상승해 있거나, pro-BNP(and or Troponin I)가 증가해 있다면 단순한 ‘무증상 B2’로만 보기에는 애매한 지점이 생깁니다.

이런 경우에는 현재 Stage를 다시 점검하고, 울혈의 초기 단서가 없는지 임상증상에 대해 보다 면밀한 평가가 필요하다고 느낍니다.

이런 문제의식 속에서,

요즘에는 B stage를 단순히 “리모델링이 있느냐 없느냐”로만 나누기보다는

위험도를 한 단계 더 세분화해 보려는 시도들이 이어지고 있습니다.

대표적인 예가 Mitral INsufficiency Echocardiographic score(MINE score) 입니다.

기존 MINE score에는 LA/Ao, LVIDdN, E wave velocity뿐 아니라 FS(Fractional Shortening) 역시 포함되어 있습니다.

다만 실제 임상에서는 MMVD B stage에서 FS가 순수한 수축력 증가를 반영하기보다는 MR로 인한 후부하 감소에 따른 hyperdynamic 상태를 반영하는 경우가 많아, 위험도 예측 지표로 사용하기에는 한계가 있다는 지적도 꾸준히 제기되어 왔습니다.

이런 배경에서 최근에는 기존 MINE score의 개념을 참고하되, FS보다는 LA/Ao, LVIDdN, E wave velocity처럼 리모델링과 좌심방 압을 더 직접적으로 반영하는 지표들에 초점을 둔 변형된 위험도 분류 방식들도 함께 논의되고 있습니다.

Stage C

Stage C는 현재 또는 과거에 울혈성 심부전(심인성 폐수종)이 확인된 단계 입니다.

명확한 폐부종 이벤트가 없더라도, 좌심방 확장이 진행되고, 도플러 지표가 상승하며, SRR 증가와 방사선상 폐정맥·폐실질 변화가 겹친다면 이미 C 스펙트럼으로 들어왔다고 해석 합니다.

이 단계부터는 이뇨제 + pimobendan이 치료의 중심이 됩니다. 기본적으로는 furosemide(초기 1mg/kg bid로 시작)를 중심으로 접근하지만, 생체이용률을 고려하면 급성기에는 주사 furosemide, 유지 관리 단계에서는 경구 흡수가 보다 안정적인 torsemide(0.1-0.2mg/kg sid-bid)로 전환해 관리하는 것도 충분히 합리적인 전략이라고 생각합니다.

휴식 시 호흡수가 증가하는 경우에는 우선적으로 이뇨제 용량 조절을 먼저 고려하고, 필요하다면 pimobendan 역시 함께 증량하는 편입니다. 이뇨제를 높여야 되는데 혈압이 괜찮으면 amlodipine (0.1 mg/kg sid로 시작)추가 하는 것도 옵션이 될 수 있다고 생각합니다.

ACE inhibitor는 이뇨제 사용으로 과활성화된 RAAS를 억제해 혈압 상승과 체액 저류를 막기 위한 목적에서 사용되지만, 환자에 따라 선택적으로 접근하는 약물로 생각하고 있습나다.

또한 ACEI만으로는 시간이 지나면서 aldosterone escape(aldosterone breakthrough)가 발생할 수 있습니다. 이때 aldosterone은 다시 상승해 심근 섬유화와 체액 저류를 유발합니다.

그래서 많은 경우 spironolactone(1~2 mg/kg sid-bid)을 병용 해 aldosterone의 말초 작용을 차단하는 접근을 합니다.

하지만 azotemia가 뚜렷하게 악화되는 경우에는, loop 이뇨제 보다는

ACE inhibitor나 spironolactone 중단을 먼저 고민하게 되는 경우도 있습니다.

이뇨제 저항성에 대한 이해 (Stage C–D에서 중요)

심부전이 진행될수록, 이뇨제 반응이 점점 떨어지는 상황을 자주 마주하게 됩니다.

이른바 이뇨제 저항성은 단순히 약이 약해져서 생기는 문제가 아닙니다.

심장이 리모델링되면서 순환과 체액 균형에 관여하는 neurohormonal system이

점점 상황을 악화시키는 방향으로 작동합니다.

심방 섬유화가 진행되면 ANP 분비가 감소하고, 그 결과 생리적인 이뇨 작용이 떨어집니다.

신장은 실제로는 체액이 과다한 상태임에도 불구하고, 이를 저혈량 상태로 오인해 RAAS를 통제되지 않게 활성화시키는 악순환에 빠집니다.

임상적으로 이뇨제 저항성을 의심해야 하는 원인들은 다음과 같습니다.

약물 순응도 문제

과도한 나트륨 섭취

위장관 흡수 장애

신손상으로 인한 배출 장애

저단백혈증

저혈압

네프론 리모델링

지속적인 neurohormonal activation

평가 방법 중 하나로, 이뇨제 주사 후 약 2시간 뒤 요 Na 농도를 참고해 볼 수 있습니다. 요 Na가 낮게 유지된다면(50-70 mEq/L 미만), 단순 용량 증량보다는 이뇨 전략 전반을 재조정해야 할 시점으로 판단하게 됩니다.

Tolvaptan

Tolvaptan (1mg/kg sid로 시작)은 임상적으로는 전해질 변화 없이 수분 배출을 유도하는 이뇨로 이해하는 편이 자연스럽습니다.

특히 저나트륨혈증(혈중 Na <130 mEq/L)이 동반된 심부전 환자에서 고려 대상이 되는 약물입니다.

이뇨제를 계속 증량하면 오히려 전해질 불균형이나 신장 부담이 커질 수 있는 상황에서, 기존 이뇨제 용량을 유지한 채 혹은 줄이면서, tolvaptan 추가하는 선택지가 될 수 있습니다.

다만 근거와 경험이 아직 엇갈리는 약물이기 때문에, 전해질 상태를 면밀히 보면서 제한적으로 사용하는 쪽이 안전하다고 생각합니다.

ARNI (sacubitril / valsartan, Entresto)

최근에는 사람 심부전 치료에서 널리 사용되는 ARNI(angiotensin receptor–neprilysin inhibitor),

즉 sacubitril / valsartan(Entresto)를 MMVD 환자에 적용해 보려는 시도들도 논의되고 있습니다.

기전적으로 보면, valsartan은 angiotensin II 수용체를 차단해 RAAS를 억제하고, sacubitril은 neprilysin을 억제해 ANP, BNP와 같은 natriuretic peptide의 분해를 막습니다. 그 결과 혈관 확장, afterload 감소, 나트륨 및 수분 배출이 촉진되는 구조 입니다.

사람에서는 이 두 기전을 동시에 활용해 기존 ACE inhibitor를 대체하는 약물로 자리 잡았습니다.

MMVD Stage C 후반이나 D 단계에서, ACE inhibitor나 ARB 사용 중 BUN, creatinine, SDMA, UPC 상승 등으로 기존 RAAS 억제제 유지가 부담스러워진 경우 대체 옵션으로 거론되는 경우가 있습니다.

보통 5 mg/kg PO bid로 시작해, 상황에 따라 20 mg/kg bid까지 증량이 언급됩니다.

다만 저혈압이나 신기능 악화 가능성은 항상 염두에 두어야 합니다.

또한 spironolactone이나 ACE inhibitor와 병용 시에는 고칼륨혈증 위험이 증가할 수 있어 병용보다는 대체 옵션으로 접근하는 것이 보다 안전하다고 생각됩니다.

Stage D

Stage D는 표준적인 Stage C 치료에도 반응이 부족한 refractory 심부전 단계 입니다.

이 단계부터는 치료가 거의 환자 맞춤형으로 바뀝니다.

고용량 furosemide에서 반응이 부족하다면 torsemide로의 전환을 고려하게 되고, 이후에는 병합 이뇨 전략, 입원 치료, 정맥 약물, 산소 공급 등을 상황에 맞게 조합합니다.

산소방이나 산소 케이지는 급성 악화 시 호흡 부담을 낮추는 데 도움이 됩니다.

마무리하며

MMVD 치료를 하다 보면, 결국 “약을 얼마나 더 쓰느냐”보다는

지금 이 환자에서 가장 먼저 조절해야 할 축이 무엇인가를 계속 고민하게 됩니다.

B1–B2에서는 불필요한 선제 투약을 경계하고, C–D로 갈수록 치료는 점점 개별화되며, 무엇보다 추적과 모니터링의 중요성이 커집니다.